2021年以来,在市委、市政府的坚强领导下,全市医保系统锚定“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”使命,以制度创新为引擎,以服务升级为抓手,用扎实举措书写了有质感、有温度的医保“民生答卷”。成功创建“两病”门诊用药保障专项行动国家级示范城市、国家级医保经办服务标准化试点,获批全省唯一的国家级巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点,荣获省政府医疗保障工作“督查激励先进市”,多项工作走在全省乃至全国前列。

　　制度筑基:织牢全民保障网

　　医保制度的完善是民生保障的核心。我市持续健全医保制度体系,实现“全民参保、应保尽保”,基本医保参保率连续多年稳定在99%以上。

　　待遇提升让群众获得感持续增强。2019年在全省率先完成城乡居民医保和大病保险待遇调整,同年实现职工医保与生育保险合并实施。2024年将灵活就业人员、失业人员纳入生育保险保障范围,政策红利不断释放。职工门诊共济制度改革启动至今,已为484.53万人次报销1.54亿元。“十四五”以来,“三重保障”梯次减负成效显著,城镇职工医保、大病保险合计分别支付28.65亿元、1.19亿元,城乡居民医保、大病保险分别支付144.99亿元、21.4亿元,为478.78万人次低收入人口发放医疗救助资金16.53亿元。

　　在乡村振兴有效衔接中,我市创新推行“政策找人”机制,建立重特大疾病保险和救助制度,通过高额医疗费用监测预警守牢返贫底线。2023年获批全省唯一的国家级巩固拓展医保脱贫攻坚成果联系点,2025年度资助24.23万名困难群众参保,投入资金0.87亿元。

　　基金护航:“钱袋子”管理精准高效

　　医保基金是群众的“救命钱”,守牢这个“钱袋子”,支付方式改革是提升医保基金使用效率的关键举措,通过制度创新与精准管控,筑牢基金平稳运行防线。

　　全面深化总额预付下的多元支付改革,统筹推进精神病按床日阶段付费、家庭病床、日间病房等适配模式,实现全市198家医疗机构DRG付费全覆盖,以精细化核算倒逼医疗机构规范诊疗、控制成本。针对重大疾病患者就医需求,创新推行转诊“白名单”制度,不仅保障肺恶性肿瘤等8个病种及市级“白名单”病种外请专家手术权益,更在年终DRG清算时对相应病组提高0.3至0.6个权重,既让群众在家门口享受高水平医疗服务,又确保医保待遇精准落地、基金支出合规高效。

　　同时,联动分级诊疗与基金管控,通过转诊智能管理、慢特病精细化管理等举措,推动基金向基层倾斜、向高效诊疗聚焦,配合风险金提取、市级调剂金等制度完善,有效压缩不合理支出,实现基金“用在刀刃上”,以支付端改革撬动基金使用效益最大化,为医保基金平稳运行提供坚实支撑。

　　监管亮剑:守护基金安全防线

　　我市始终保持打击欺诈骗保高压态势,每年开展集中宣传月活动,实现定点医药机构检查全覆盖。2025年1至9月,检查医药机构3153家次,处理616家次,解除或暂停医保服务21家,共拒付、追回、处理违规使用医保基金4006.06万元,2起案件移交司法机关,形成强力震慑。

　　智慧赋能让监管更精准高效。在全省率先推广医保智能监管系统,开展药品追溯码和全量费用智能审核两项省级试点,筑牢“事前提醒、事中审核、事后监管”三道防线。目前,2275家医药机构实现药品追溯码常态化上传,3508家接入全量费用智能审核,累计扣款423.07万元,监管效能大幅提升。

　　服务升级:群众办事更省心

　　以国家级经办服务标准化试点创建为抓手,我市打造“医保15分钟服务圈”,设立服务站点2073家,10家获评省级以上示范点,全面实行“柜员式”办理。推出大额费用“快速办”,手工报销7个工作日内办结,生育津贴10个工作日内拨付,服务效率显著提升。

　　数字化转型让就医更顺畅。在全省率先上线医保码“一码付”,激活率达87.1%,覆盖32家二级以上医院全流程,1796家医疗机构、563家药店实现刷脸结算,今年医保码结算率超71%,居全省前列,累计刷脸结算444.5万人次。电子处方流转平台、就医费用短信推送等服务,让群众就医更明白、更省心。

　　异地就医结算难题彻底破解。率先开通线上跨省备案,实现“网上办、掌上办、不见面办”,2023年推出临时外出就医“自助备案”,2024年实现省内异地就医“免备案”直接结算,群众异地看病报销更便捷。

　　联动改革:破解“看病贵”成效显著

　　带量采购让药品耗材价格回归合理区间。已落实国家、省、联盟集采药品1912个品种,医用耗材4批,平均降幅超50%；市级三批耗材集采最高降幅超90%,为医疗机构节约资金4000余万元,有效缓解“看病贵”。

　　医药服务供给持续优化。406个国家谈判药品全部纳入“双通道”管理,8个辅助生殖类项目纳入医保支付,已结算4788例。在全省率先启用医保电子协议网签系统,3529家定点医疗机构实现协议“网签办、跨省办”,管理服务更高效。