美国的医疗服务体系与医疗保障状况
今年二月，我从六安市第四人民医院（金安医院）院长岗位上退下来，应美国加州针灸执照医师公会邀请，经金安区委区政府领导批准，于3月17日有幸在美国旧金山参加了“第83届美国国医节大型庆典活动”与国际中医学术交流会议。需要说明的是，美国国医节不是美国医学节，而是在美国举办的中国中医节。1929年中国就中医废存有激烈的争论，结果在1930年的3月17日，由15个省262名中医界代表在上海成立了中国有史以来第一个全国性中医职业团体“全国中医药团体总联合会”，1931年8月，南京政府行政院通过一项议案，将3月17日定为国医节，并将1930年3月17日定为首届国医节。今年正好是83届。活动期间，结识了美国中医界的一些朋友。特别是加州中医研究院两名副院长，钱炽江先生和唐采平女士。通过和他们有意识的交谈，并查阅了相关资料，对美国的医疗服务体系和医疗保障状况有了一定了解。正值我国医疗改革向前推进之时，将所见闻介绍于后，旨在作点比较、参考与借鉴。
一、医疗服务体系
美国的医疗服务体系是由医疗机构及其之间的分工合作构成的。医疗机构有以下元素组成：医院、社区诊所、治疗中心、检验中心、急救机构、个人诊所和家庭医生。州政府的主管部门，如卫生或人力资源部门负责主要医疗机构的计划与管理。根据城市布局与人口变化，定期更新规划。所有计划配置住院患者的医疗机构以及所有开展手术的医疗机构的申办，必须得到州政府的批准。最后在所在城市获得建设新的医疗机构许可证。社区诊所、各类中心、个体诊所，只要无住院病人的，各个城市可据申请者要求及自己的规划，自行批准建设。
一般的诊所或中心的配置由市场自行调节为主。服务内容由业主决定。如牙科诊所；能做一般手术的或以某一专业手术侧重的外科中心；能进行输液、门诊化疗、含大部分专业的门诊；一般的生化检验及简单部位的活检等医疗中心，专门的检验中心；提供家庭治疗护理为主的机构；提供术后康复医院等。这些机构可以服务本社区及其他地方的患者，或由其他医生及医疗机构转来的患者。这些医疗机构均是私立机构。也有营利和非营利性之分。个别慈善机构的设置，资金难于为继时，往往委托给或转换为私立机构。
大多数的美国州郡只有一所公立医院。所以美国的医疗机构是以私立为主的。但政府规划医疗规模的整体框架。对大的医疗机构的配置限制在框架之内。而区域性尤其是社区各类医疗机构则主要靠市场调节配置。因此，在大学医院，州或郡医院、私立集团医院之外，广泛分布于社区的医疗资源为综合诊所及专科性质的小型医疗机构。而这些机构往往又是私立医疗集团的连锁机构之一，或附属于大医院。
社区居民与患者一般均信任和依赖社区医生。这与医生的从医服务模式有直接关系，除部分急诊外，患者基本首先就诊于家庭医生或社区的专科医生。美国的医学生毕业后，经考试通过获得州政府的从医执照，进一步经过专科培训的医生可考取相关专科学会的证书，从而可进行该项目的诊疗，在美国专科医学学会是非常重要的行业管理组织。考取了有关证书的医生可在大医院行医，也可自主开业。
患者的就医选择是自主决定的。一般过程是直接打电话给经常去看病的家庭医生，或打电话到该医生所在诊所预约，也可预约到某一医疗中心的医生。患者不大可能由自己直接去预约在大医院工作的或各种专业的专家，这样会需要长时间预约，且难以保证所约专家是否为自己病情所需要的医生。社区医生或家庭医生了解患者的一切资料，所以一般均由社区医生联系转诊。同时，社区医生往往与大医院签约，甚至每周固定在医院进行手术或特殊治疗的操作。
相当多的医疗机构只有签约医生，医院不负责支付工资。当患者因急诊由急救车转到医院时，该医院尽可能与患者的社区医生或家庭医生联系，或应患者要求通知患者原来的医生，该医生会及时了解病情和与患者交流情况，并为患者的救助提供信息。
因此，社区医生或家庭医生几乎了解患者的一切病情，并在各个环节为患者服务。这是美国医疗服务的主要载体方式。
另外，美国的院外急救有两个系统来完成的。一个是类似我们的“120”，专门从事院外急救及转运病人的机构，联动于紧急服务“911”系统，可将病人送往附近有院内急救设置的医院。另一系统是各个城市的消防部门的急救组织。两个系统均在急救车上配有持证并受过专门培训的医护人员和完善的抢救设备及仪器。如患者处于极其严重状态，且一般距离最近的具备抢救能力的医院，超过40公里，或虽小于40 公里但地面交通阻塞，均可使用直升飞机，相关费用由医疗保险机构承担。
二、医疗保障状况
大多数美国居民的医疗保障是通过自发购买医疗保险实现的，即根据患者购买医疗保险的项目及额度确定报销医疗费用的范围、比例。保险公司对医院、诊所、及医生的医疗行为的跟踪、监管与考核是非常严谨细致的。有些低收入患者买的保险范围小或没买保险的，在公立医院里治疗，如不能支付医疗费用，则医院协助办理慈善捐助、相关基金会或政府预算买单，而以政府买单为主。此类患者如因紧急情况被送到私立医院，医院会提供低限度的医疗救助，如患者不能支付费用，则完全由医院支付。待病情稳定可以转出时，即转到公立医院继续治疗。需要说明的是美国对居民的信誉是要备案的，患者能够支付医疗费用的，一般不能不付。尽管这样，每年私立医院都要为这类患者贴付医院总收入的10%左右。
美国的医疗系统是高度市场化和花费昂贵的系统，2008年美国人均医疗保险支出是其它发达国家平均值的两倍，2011年医疗保险支出突破2.7万亿美元，占GDP六分之一，人均8650美元。这是世界上任何其它国家难以承受的。形成如此高额医疗费用的原因是复杂的。包括医学技术更新、药物换代、庞大的医疗服务系统。例如，一所几百张床位的医院，有数千人为之服务。虽然包含有非全职岗位，但也包括专门服务于医疗账单支付人员近百人，另有大量人员每天处理信息系统转存录入及维护，这是值得我们思考的。
徐祖传
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