医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。近年来，在各种欺诈骗保手段不断翻新的形势下，仅仅依靠传统监管方法来加强医保基金管理的难度越来越大。面对这一棘手难题，六安市医疗保障局通过构建医保智能审核系统，开辟包括数据分析、人脸识别、远程监控、活体认证等在内的多种监查、稽核新方式，推进医保基金精细化、专业化管理，持续提高医保基金利用效率，在控制医保基金不合理支出、保障参保人员权益等方面取得积极成效。

　　以“大数据”为支撑，构建基金监管智能分析平台

　　六安市作为安徽省医保基金监管方式创新试点示范城市之一，按照国务院《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》的要求，加大推进医保智能监控审核系统的建设，通过健全审核制度、完善基础数据、辅助决策分析等多种措施，构建基金监管智能分析决策平台，进一步提升全市医保的科学化和现代化管理能力。

　　医保智能分析决策平台以数亿条医疗相关数据为支撑，进行合理的数据分析。一方面，通过基金收支结余、医疗费用实时发生情况、不同人群费用发生占比等形成分析报告，为基金监管决策人员研判提供支持;另一方面，通过对异地就医分布情况、异地就医费用发生情况、异地就医类型、就医病种等进行统计分析，研判转出人群的分布区域、年龄和疾病谱，为合理分级诊疗提供决策依据;同时，建立全市慢性病就医监管分析，对不同区域、不同等级医疗机构、不同就医种类和特定人群慢性病就医情况进行研判和干预。

　　通过构建基金监管智能分析决策平台，我市实现对医疗服务过程实时监管的全覆盖，进一步加强对医保基金的动态监测。

　　以“大数据”为抓手，形成打击欺诈骗保长线作战

　　我市目前有3421家“两定”机构，以前基本全靠人工监管，因监管方法过于单一、监管力量过于薄弱等问题，监管效率难以提升，加快医保智能审核应用平台建设迫在眉睫。

　　通过建设医保智能审核应用平台，医保稽核人员在平台上实现了对患者的检查、治疗、用药进行全程跟踪，实现对患者就医过程事前、事中、事后管理，形成监督的长效机制。一是事前预警，通过医院端HIS系统改造，在医生护士工作站开医嘱、收取项目时，如果触发违规规则，在电脑终端则会弹出违规对话框，实现事前提醒功能。二是事中干预，结合我市开展的专项检查、重点核查等工作，医保智能审核制定“飞检”规则近180条，通过对“两定”机构某一时间段发生的费用进行专项检查，进一步强化了监管效果。上半年，通过“飞检”共发现医疗机构违规项目173条，涉及金额4562.65万元，同时利用“人脸识别”技术对医保刷卡行为进行精准监管，防止冒名就医、挂床住院等违规行为。三是事后审核，对医疗机构每月发生费用进行事后审核，目前事后审核规则23条，已全面覆盖市、县、乡三级医疗机构，在进行初审、复审、终审三个环节后，对不合理的费用予以扣款。

　　截至目前，医保智能审核应用平台事前提醒5.39万条，涉及金额570.26万元;事后审核共筛查违规事项567.18万条，涉及金额9389.1万元。通过医保智能审核应用平台，不仅让医保基金监管关口前移、还全面夯实了监管阵地，实现高效、精准监管，并形成打击欺诈骗保长线作战。

　　以“大数据”为契机，提升基金运行监测预警能力

　　在“互联网+大数据”的时代背景下，构建医保智能审核分析平台具有十分重大的意义。不仅是体现在有助于及时动态感知政策实施状况，筛查欺诈骗保等违法违规行为，而且还将极大地优化提升医保基金运行数据监测预警能力。

　　目前，我市医保智能审核应用平台通过大数据、信息化技术，以及医保知识库、规则库等，对医保基金进行智能化监管。通过对医疗费用排名、待遇保障排名、疾病诊断分布等内容进行分析，及时发现疑点信息，协助稽核人员及时查处医保违规行为。依托“药店进销存”实时管理系统，试点定点药店“进销存”数据实时传送至医保部门，实现对药品出入库异常实时监控预警和事后责任追溯。部署“反欺诈”系统，对定点零售药店出现的“同价销售”、“高频次取药”等违规通过大数据进行比对排查;通过对定点医疗机构“结伴就医”、“门诊住院比畸高”等现象进行比对筛查，为核查违规提供线索。

　　基于医保智能审核应用平台，我市医保基金监管的针对性和精确性进一步提高，而且构建起规范医疗行为、节约医疗资源，降低医疗费用的良性循环机制，在保证医保基金平稳运行的同时，更好地保障了参保人员的权益。(柴涛 张胜男)